[ 별지 제2호 서식 ] <개정 : 2024. 1. 19.>

생물표본 기증․기탁 신청서
□ 기증 □ 기탁
신청인	①성 명				②소속기관
	③생 년 월 일
	④주 소
	⑤전 화 번 호				⑥전자우편주소
	⑦기 탁 기 간		년 월 일 ～ 년 월 일
⑧순번		⑨종명		⑩수량	⑪취득경위	⑫유형		⑬비고
국립낙동강생물자원관 생물표본 관리 등에 관한 규정 제13조 및 제14조에 따른 생물표본을 기증(또는 기탁)하고자 하오니 수증(수탁)하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명)
국립낙동강생물자원관장 귀하
※작성요령 1. ⑦의 기탁기간란에는 기탁신청일 경우 작성합니다. 2. ⑨의 종명란에는 해당종명을 기재하며, 점수가 많을 때는 대분류군명을 기재하고 첨부합니다. 3. ⑨의 종명란에 기재할 사항이 많은 경우에는 별지로 작성합니다. 4. ⑪의 취득경위란에는 채집, 구매, 수증(수탁) 등 표본 취득 방법을 기재합니다. 5. ⑫의 유형란에는 건조, 박제, 액침, 생물소재 등으로 구분하여 기재합니다. 6. ⑬의 비고란에는 천연기념물, 멸종위기 야생생물, 기준표본 및 기타 사항을 기재합니다.
210㎜ × 297㎜ [보존용지(2종) 70g/㎡]

[ 별지 제2호의2 서식 ] <개정 : 2024. 1. 19.>

DONATION/DEPOSIT FORM Nakdonggang National Institute of Biological Resources 137, Donam 2-gil, Sangju-si, Gyeongsangbuk-do, 37242, Korea I(donor) agree to give(deposit), and the Nakdonggang National Institute of Biological Resources ("NNIBR") agree to accept with appreciation, the following items:
Donor	Name (First, Last)			Institution
	Date of birth
	Address
	Phone			E-mail
Species/item		No. of Specimens	Description (Type, Condition, etc)
I certify that I am the absolute owner of the items listed above and hereby give (deposit) them to NNIBR for its unrestricted use and benefit. I attest that these items are free from any liens, charges, or encumbrances, and that they were neither collected nor obtained in violation of any laws (including permit requirements). Furthermore, these items were not imported or exported into or from any country in contravention of its laws or treaties. I received no goods or services in exchange for this donation. Donor’s Signature ______________________ Date _________________
NNIBR Member's Name ______________________ Title _________________ Signature ______________________ Date _________________
210㎜ × 297㎜ [보존용지(2종) 70g/㎡]